Gynécomastie

Une gynécomastie est définie par une augmentation du volume de la glande mammaire chez l’homme. Elle correspond à une hyperplasie uni- ou bilatérale. Généralement elle est idiopathique, c’est à dire qu’il n’existe aucune cause à sa survenue. Cependant, dans certains cas elle peut être en rapport avec une production hormonale anormale, ou liée à la prise de certains médicaments. Un bilan est nécessaire afin d’éliminer une cause médicale éventuelle. Ce bilan aura pour but de doser les différentes hormones connues, de rechercher une tumeur testiculaire ou hypophysaire. Une mammographie ou une échographie peut être demandée afin d’analyser la densité de la glande ou d’éliminer un cancer du sein chez l’homme plus âgé, notamment en cas de forme unilatérale. 

Dans la plupart des cas, le bilan est normal et la gynécomastie est dite idiopathique. L’augmentation du volume mammaire chez l’homme, notamment en période d’adolescence, est souvent mal vécue et peut poser de nombreux problèmes psychologiques. Cette atteinte physique chez l’adolescent, au moment même où il construit son image d’homme, peut entraîner un repli sur soi-même, voire un véritable complexe. De plus, cette gynécomastie peut s’avérer douloureuse.

D’un point de vue anatomique et physiopathologique, la glande mammaire existe chez l’homme normal, mais elle est de type infantile, réduite à un simple bourgeon mammaire. Si le patient est gêné, une intervention chirurgicale peut être proposée, à condition que le patient soit en bonne forme physique et psychique. On appelle ce type d’intervention une « cure de gynécomastie ».

Il s’agit d’un développement de la glande mammaire centré sur l’aréole, le plus souvent bilatéral et symétrique, de consistance ferme et sensible à la palpation. Les gynécomasties sont à différencier des adipomasties qui sont beaucoup plus fréquentes et correspondent à une accumulation locale de graisse. Ces adipomasties ne sont pas centrées par rapport à l’aréole; leur consistance est molle, insensible, bilatérale, symétrique, mais les deux peuvent être associées.

Chez l’adolescent peut apparaître une gynécomastie transitoire, liée à un déséquilibre hormonal en faveur des œstrogènes, disparaissant en quelques mois. Les cancers du sein ont une présentation différente ; il s’agit d'une forme rare, touchant l’homme généralement après 40 ans. Ce sont des lésions unilatérales, dures, insensibles, associées à des déformations ou rétractions du mamelon voire à un écoulement sanglant.

Le but de la chirurgie correctrice est de rétablir au mieux l’anatomie normale avec pour principes de :

• Réduire le volume mammaire par exérèse chirurgicale directe  : mastectomie sous-cutanée pour les formes glandulaires,  ou par lipoaspiration pour les formes graisseuses. Dans les cas de formes mixtes, le chirurgien doit combiner les deux techniques.

• Diminuer l’excédent cutané : généralement, la diminution du volume glandulaire va permettre la rétraction cutanée.  Dans certains cas, lorsque l’excédent cutané est trop important, le chirurgien peut être amené à le réduire, mais au prix de cicatrices sur la peau.

Cette plastie de réduction cutanée peut être réalisée dès la première intervention ou secondairement.

L’amélioration est souvent nette et immédiate. Cependant, un délai de 2 à 3 mois est nécessaire pour apprécier le résultat définitif. C’est le temps nécessaire pour que l’œdème post-opératoire disparaisse et que l’excédent cutané se rétracte. Au-delà de cette période, les tissus gagneront en souplesse progressivement. La diminution du volume mammaire apporte un confort physique, notamment lors de l’habillement. Enfin le résultat est souvent très bénéfique sur le plan psychologique car une gynécomastie est souvent considérée comme une ombre à la virilité.

En ce qui concerne la stabilité du résultat, plusieurs cas sont envisageables. Pour les formes glandulaires pures, l’exérèse glandulaire évite généralement la récidive. Cependant, une prise de poids importante peut être accompagnée d’une nouvelle augmentation du volume mammaire (adipomastie) et ceci est d’autant plus fréquent pour les formes à composante graisseuse prédominante.

Le bilan à la recherche d’une cause à la gynécomastie a été évoqué précédemment. Chez les hommes obèses ou en surpoids, un régime associé à des exercices physiques sont instaurés car une perte de poids peut faire régresser ou même faire disparaître la gynécomastie (adipomastie). En fonction du contexte anatomique, des préférences et des habitudes du chirurgien, et des désirs exprimés par le patient, une stratégie opératoire sera décidée lors des deux consultations avec le docteur Vivien Moris.

Les données scientifiques sont, à l’heure actuelle, unanimes quant aux effets néfastes de la consommation tabagique dans les semaines entourant une intervention chirurgicale.

Ces effets sont multiples et peuvent entraîner des complications cicatricielles majeures, des échecs de la chirurgie et favoriser l’infection. 

Le docteur Vivien Moris demande un arrêt complet du tabac au moins 1 mois avant l’intervention puis jusqu’à cicatrisation soit un mois après.  Si vous fumez, parlez-en à votre chirurgien et à votre anesthésiste. Une prescription de substitut nicotinique pourra ainsi vous être proposée. Vous pouvez également obtenir de  l’aide auprès de Tabac-Info-Service : 3989 pour vous orienter vers un sevrage tabagique ou être aidé par un tabacologue. Le jour de l’intervention, au moindre doute, un test nicotinique urinaire pourrait vous être demandé et en cas de positivité, l’intervention pourrait être annulée par le chirurgien.

Trois procédés sont envisageables :

• Anesthésie locale pure : un produit anesthésique vous est injecté localement au niveau du thorax.

• Anesthésie locale approfondie : des tranquillisants vous sont administrés par voie intra-veineuse.

• Anesthésie générale classique : vous dormez complètement.

Le choix entre ces différentes techniques sera le fruit d’une discussion entre vous, le chirurgien et l’anesthésiste.

Modalités d’hospitalisation : Habituellement une hospitalisation d'une nuit est nécessaire, un pharmacien passe le lendemain de l’intervention pour fournir à vos frais un vêtement de compression à porter jour et nuit durant un mois. Dans certains cas, l’intervention se pratique en ambulatoire avec un retour à domicile le jour même.

Dans l’intervention type, une incision est réalisée au bord inférieur de l’aréole. A partir de cette incision, le chirurgien peut enlever la glande mammaire. Souvent en plus de ce geste, le chirurgien peut pratiquer une lipoaspiration à la périphérie de l’excès glandulaire afin d’harmoniser l’ensemble et de favoriser la rétraction cutanée.

En cas de gynécomastie à prédominance graisseuse, l’exérèse peut se faire parfois par lipoaspiration seule. Les cicatrices sont alors très courtes et peuvent être situées à distance de la gynécomastie, comme au niveau des régions sous mammaire ou axillaire.

Lorsque la gynécomastie et l’excès de peau sont très importants, des cicatrices plus longues et donc plus visibles sont nécessaires. Ces cicatrices peuvent alors être  péri-mamelonnaires (autour de l’aréole), horizontales et se prolonger de part et d’autre de l’aréole. 

Lors de l’intervention, un drain peut être mis en place pour évacuer les résidus sanguins et lymphatiques qui pourraient s’accumuler au niveau du site opératoire.  En fin d’intervention, un pansement « modelant » est réalisé, souvent avec un bandage élastique. La durée d’intervention est variable de une à deux heures en fonction du travail à réaliser.

Dans certains cas, on peut demander une prise en charge auprès de la Sécurité Sociale.

Les suites opératoires peuvent parfois être douloureuses les premiers jours. Un traitement antalgique, adapté à l’intensité des douleurs sera prescrit pendant quelques jours. En cas de lipoaspiration isolée, le patient peut ressentir localement des douleurs à type de « fortes courbatures ». Œdème (gonflement), ecchymoses (bleus) et gêne à l’élévation des bras sont fréquents les premiers temps.

Le premier pansement est retiré après quelques jours. Il est alors remplacé par un pansement plus léger. Un «boléro» ou un gilet de contention devra être porté jour et nuit pendant un mois. Cette contention aide à la rétraction cutanée et favorise une cicatrisation uniforme.

La durée totale d’arrêt de travail varie de cinq jours à un mois en fonction du travail. Il est conseillé d’attendre un à deux mois avant de reprendre une activité sportive.

La cicatrice est une séquelle obligatoire de la chirurgie. Le but du chirurgien est d’obtenir une cicatrice de la meilleure qualité possible. Les cicatrices évoluent pendant un ou deux ans après l’intervention : elles sont d’abord blanches et fines le premier mois, puis deviennent rosées ou rouges et indurées jusqu’au quatrième mois. Ensuite, elles blanchissent progressivement jusqu'à un an.

Il est impératif de les protéger du soleil pendant la première année. Leur qualité dépend de la technique chirurgicale et de facteurs propres au patient comme l'âge, la qualité, le type de peau et les soins post-opératoires. Dans tous les cas, l’évolution de cette cicatrice doit faire l’objet d’une surveillance rigoureuse et prolongée.

Une cure de gynécomastie bien que réalisée pour des motivations essentiellement esthétiques, n’en reste pas moins une véritable intervention chirurgicale qui implique les risques liés à tout acte médical, aussi minime soit-il. Les suites opératoires sont en général simples au décours d’une cure de gynécomastie. En pratique, la grande majorité des cures de gynécomasties réalisées dans les règles se passe sans aucun problème.

Pourtant, vous devez être informé des complications possibles :

• Hématome : un geste d’évacuation peut parfois être nécessaire.

• Phlébite et embolie pulmonaire : la reprise d’une marche très précoce permet de minimiser ce risque.

• Épanchement séreux : une accumulation de liquide lymphatique au niveau de la zone de mastectomie est parfois observée.  Il peut nécessiter une ou plusieurs ponctions afin de l’évacuer.

• Infection postopératoire : Un traitement antibiotique peut suffire, mais souvent un geste chirurgical de drainage est nécessaire.

• Nécrose cutanée : surtout observée chez les fumeurs, la cicatrisation sera obtenue mais avec un certain retard.

• Pneumothorax : très rare, il bénéficiera d’un traitement spécifique.

• Cicatrices anormales : le chirurgien fait de son mieux pour faire de belles sutures ; cependant, la cicatrisation est un phénomène aléatoire propre à chaque patient.

•Troubles de la sensibilité cutanée : une altération de la sensibilité cutanée est fréquente les premiers mois puis s’estompe avant un retour à la normale.

Au total, il ne faut pas surévaluer les risques, mais simplement prendre conscience qu’une intervention chirurgicale, même apparemment simple, comporte toujours une petite part d’aléas.